کشتن برای نجات | اخلاق پیوند اعضا زیر ذره‌بین

در گذشته، فرد زمانی مرده تلقی می‌شد که قلبش از کار می‌ایستاد. سپس، در سال ۱۹۶۸، گروهی از استادان دانشگاه هاروارد تصمیم گرفتند که می‌توان افراد را زمانی نیز مرده دانست که مغز آن‌ها از کار افتاده باشد. اکنون، سه پزشک از نیویورک پیشنهاد می‌کنند که تعریف مرگ باید گسترش یابد و شامل آنچه آن‌ها «بیماران بی‌هوش غیرقابل بازگشت که تحت مراقبت‌های ویژه قرار دارند» می‌نامند، شود. این سوال مطرح می‌شود که این تعریف جدید چه معنایی دارد و چرا برخی اصرار دارند افراد بیشتری را به عنوان متوفی بشناسند.
شاید این مسئله به نظر موضوعی آکادمیک بیاید؛ چیزی که به فلسفه‌دانان، کشیش‌ها یا متخصصان اخلاق پزشکی محدود است. اما این موضوع برای هر کسی که دارای کلیه، قلب، ریه یا کبد سالم است و می‌تواند زندگی فرد دیگری را نجات دهد، اهمیت مستقیم دارد. به عبارت دیگر، پرسش از زمان مرگ انسان تقریباً همه افراد زنده را تحت تأثیر قرار می‌دهد.

تاریخچه مرگ و تعریف کلاسیک آن

همان‌طور که انسان‌ها از دیرباز بر روی زمین زندگی کرده‌اند، همانند سایر حیوانات، مرده‌اند و برای هزاران سال، تشخیص مرگ نسبتاً ساده بود. ناظری که بر بستر بیمار مراقبت می‌کرد، شاهد آخرین نفس‌های فرد بود و پوست او شروع به خاکستری و سرد شدن می‌کرد. ظرف چند ساعت بدن او خشک و سفت می‌شد که نشانه مرگ قطعی بود. تاریخ‌دان فیلیپ آریس معتقد است که مرگ در ابتدا کاملاً مشخص و پیوسته بود و باعث شگفتی نمی‌شد، حتی وقتی ناشی از حادثه یا اثر هیجانی شدید بود. اما تحصیل‌کردگان و نخبگان در تشخیص مرگ مشکل داشتند و نشانه‌های مرگ را تنها خرافه می‌دانستند. شاید در این زمینه تغییر چندانی رخ نداده باشد.

برای مدرن‌ها، درک سنتی مرگ عبارت بود از توقف غیرقابل بازگشت عملکرد قلب و ریه. قلب و ریه با هم کار می‌کنند تا خون غنی از اکسیژن را به کل بدن، از جمله مغز، برسانند. اگر قلب متوقف شود، ریه‌ها نیز از کار می‌ایستند و بالعکس. این همان روشی است که اجداد ما و بیشتر مردم در طول تاریخ بر اساس آن مرده‌اند.

چالش‌های پزشکی مدرن: دستگاه تهویه و پیوند اعضا

با فراگیر شدن دستگاه‌های تنفس مصنوعی یا ونتیلاتور در دهه ۱۹۶۰، پزشکان با مسئله جدیدی روبه‌رو شدند. چه اتفاقی می‌افتد اگر بیمار بی‌هوش را به ونتیلاتور وصل کنید و متوجه شوید مغز او چنان آسیب دیده که هیچ‌گاه نمی‌تواند به تنهایی نفس بکشد؟ چه اگر اسکن مغز نشان دهد جریان خون به مغز صفر شده و مغز در حال شروع به تجزیه است؟ آیا چنین بیمارانی مرده‌اند یا نزدیک به مرگ؟

دستگاه ونتیلاتور تنها عاملی نبود که این سوالات را پیش آورد. دهه ۱۹۶۰ همچنین شاهد رشد علاقه به پیوند اعضای انسانی بود و این امر موجب میل شدید به دسترسی به اعضای سالم بدن شد. از یک طرف، همه موافق بودند که جراحان نباید بیماران را برای دریافت اعضای بدنشان بکشند، اما صبر کردن تا مرگ بیمار برای برداشتن اعضا باعث می‌شد این اعضا از اکسیژن محروم شوند و آسیب ببینند، به ویژه قلب. از طرف دیگر، اگر بیماران بی‌هوش روی دستگاه زندگی واقعاً مرده اعلام شوند، اعضای بدن آن‌ها می‌توانست قبل از قطع دستگاه ونتیلاتور برداشته شود و خون و اکسیژن هنوز در بدن جریان داشت. این بیماران نزدیک به مرگ، منبعی ارزشمند از اعضای غنی از اکسیژن بودند.

تعریف «مرگ مغزی» در هاروارد

این مسئله ما را به تابستان سال ۱۹۶۸ در هاروارد می‌رساند، زمانی که گروهی از پزشکان و متخصصان اخلاق پزشکی برای اولین بار ایده «مرگ مغزی» را مطرح کردند. در مقدمه «گزارش کمیته موقت دانشکده پزشکی هاروارد برای بررسی تعریف مرگ مغزی»، این کمیته دو دلیل برای نیاز به تعریف جدید مرگ ارائه داد:
دلیل اول فناوری بود. آن‌ها توضیح دادند که فناوری امکان حفظ قلب تپنده افراد با آسیب مغزی غیرقابل بازگشت را فراهم کرده است. به نوشته آن‌ها، بار سنگینی بر بیماران دچار از دست دادن دائمی هوش، خانواده‌هایشان، بیمارستان‌ها و کسانی که به تخت بیمارستان نیاز دارند، وارد می‌شود. اگر چنین بیمارانی قانونی مرده تلقی شوند، قطع حمایت‌های حیاتی مجاز خواهد بود.
دلیل دوم مسائل اخلاقی و پیوند اعضا بود. معیارهای قدیمی برای تعریف مرگ می‌تواند منجر به مناقشه در دریافت اعضا شود. همه موافق بودند که نباید اعضای بدن افراد زنده برداشته شود. با گسترش تعریف مرگ به مرگ مغزی، تیم هاروارد پیشنهاد کرد که این مناقشه کاهش می‌یابد و اعضای بیشتری در دسترس قرار می‌گیرد.

گروه هاروارد با دقت تفاوت مرگ مغزی با آسیب‌های کمتر مغزی را مشخص کردند. بیماران با آسیب مغزی ممکن است بی‌پاسخ به نظر برسند، اما هنوز حرکت می‌کنند، به برخی محرک‌ها پاسخ می‌دهند، جریان خون مغزی دارند و رفلکس‌های چشمی و گلو دارند. در مقابل، بیماران با مرگ مغزی هیچ رفلکس، هیچ پاسخ به محرک‌ها، هیچ جریان خون مغزی و هیچ توانایی تنفس خودکار ندارند. قانوناً مرگ مغزی به عنوان «توقف غیرقابل بازگشت تمامی عملکردهای مغز، از جمله ساقه مغز» تعریف شد.

چالش‌ها و جنجال‌های مرگ مغزی

با وجود پذیرش قانونی مرگ مغزی در تمام ۵۰ ایالت، این مفهوم همچنان جنجالی است. گاهی مرگ مغزی اشتباه تشخیص داده می‌شود، مانند مورد جاهی مک‌ماث، دختری جوان که پس از عارضه جراحی مرگ مغزی او اعلام شد. خانواده او با این تشخیص مخالفت کردند و جاهی برای چندین سال دیگر با دستگاه ونتیلاتور در حالت حداقل هوشیاری زندگی کرد. برخی بیماران باردار با اعلام مرگ مغزی توانسته‌اند نوزاد زنده به دنیا بیاورند و دیگران مانند جاهی، دوره بلوغ را تجربه کرده‌اند. به همین دلایل و موارد دیگر، پزشکان و متخصصان اخلاق هنوز مرگ مغزی را مسئله‌ای چالش‌برانگیز می‌دانند.

پیشنهاد سه پزشک نیویورکی

سه پزشک نیویورکی بر این باورند که مرگ مغزی کافی نیست و معتقدند گزارش هاروارد کافی عمل نکرده است. آن‌ها از این موضوع گلایه دارند که کمیته هاروارد سعی کرد ارتباط بین تعریف گسترده مرگ و دسترسی به اعضا را کمتر آشکار کند و جمله‌ای را از گزارش خود حذف کرد: «نیاز زیادی به بافت‌ها و اعضای بیماران بی‌هوش غیرقابل نجات وجود دارد تا سلامتی کسانی که هنوز قابل نجات هستند بازگردانده شود.»

ارزش‌گذاری پزشکان، چه در هاروارد و چه در نیویورک، روشن است: برخی زندگی‌ها ارزش زندگی دارند و برخی زندگی‌ها ارزش نجات دارند. اما ارزش بیماران «بی‌هوش غیرقابل نجات» تنها در بافت‌ها و اعضای بدن آن‌هاست.

خطر گسترش تعریف مرگ

پزشکان نیویورکی نیازی ندارند بیمار دقیقاً مرگ مغزی باشد؛ آن‌ها فقط نیاز دارند بیمار غیرپاسخگو و به احتمال زیاد هرگز بیدار نشود. اما مشکل اینجاست: اگر تعریف مرگ گسترش یابد و شامل بیماران زنده‌ای شود که بیهوش‌اند اما مغز هنوز فعالیت دارد، ممکن است افرادی که می‌توانند به هوش بازگردند، کشته شوند. اخیراً چنین اتفاقی در کنتاکی رخ داد، زمانی که مردی درست قبل از برداشت اعضا بیدار شد. بسیاری از ساکنان کنتاکی اکنون نام خود را از فهرست اهداکنندگان عضو حذف کرده‌اند.

گسترش تعریف مرگ، حرفه پزشکان را که به دنبال بازگرداندن سلامتی بیماران هستند، به تمسخر می‌گیرد. تعمیم تعریف مرگ برای دسترسی به اعضای بیشتر، به معنای کشتن زندگی برای نجات زندگی است. این نه تنها ضد اصول پزشکی است، بلکه اعتماد عمومی به پیوند اعضا را نیز تضعیف می‌کند.

اخلاق پزشکی

یکی از اصول بنیادین اخلاق پزشکی این است که آیا هدف، وسیله را توجیه می‌کند یا خیر. روزانه سیزده نفر در انتظار عضو می‌میرند. طبیعتاً می‌خواهیم آن‌ها را نجات دهیم، اما آیا نجات بیماران توجیه می‌کند که اعضای بدن افراد زنده، هرچند بیهوش، برداشته شود؟ آیا این توجیه می‌کند که زندانیان تحت فشار برای اهدای عضو قرار گیرند یا کشته شوند، همان‌طور که در برخی کشورها گزارش شده است؟
راه‌حل پزشکان نیویورکی ساده است: اطمینان از این‌که بیمار پیش از وارد شدن به کما، رضایت خود را برای اهدا عضو اعلام کرده باشد. علامت زدن در اداره وسایل نقلیه برای اهداکننده عضو به منزله رضایت او محسوب می‌شود. اگرچه احترام به خودمختاری بیمار یک اصل اساسی اخلاقی است، اما این به تنهایی کافی نیست.

از زمان‌های قدیم، یک اصل غیرقابل خدشه در پزشکی این بود که به بیماران کمک کنیم و به آن‌ها آسیب نرسانیم. آیا برداشتن اعضای بیمار بیهوش و مرگ او، به او کمک می‌کند یا آسیب؟ علاوه بر این، پزشکان گاهی خانواده‌ها را نیز درمان می‌کنند. اگر بیمار بیهوش رضایت داده باشد اما خانواده مخالف باشند، آیا برداشتن عضو به نفع خانواده است یا آسیب؟ پاسخ کاملاً روشن است. البته پیوند اعضا جان انسان‌ها را نجات می‌دهد، اما فشار بر برنامه‌های پیوند زیاد است و انگیزه‌های صنعت کاملاً پاک نیست. رقابت میان برنامه‌ها شدید است و پیوند اعضا درآمد قابل توجهی برای سیستم‌های درمانی ایجاد می‌کند. با این تضاد منافع، تشخیص حدود اخلاقی دشوار می‌شود. به همین دلیل، پزشکان باستانی، مانند بقراط، سعی کردند مرزها را مشخص کنند. او معتقد بود که پزشکان باید از کشتن یا توصیه به کشتن بیماران خودداری کنند. پزشکی به معنای درمان بیمار است، اما به معنای کشتن برخی برای نجات دیگران نیست.